Incontinenza Urinaria

L’incontinenza urinaria è una perdita involontaria di urina. Il disturbo può derivare da una varietà di condizioni, che includono danni fisici, invecchiamento, tumori, infezioni del tratto urinario e disturbi neurologici. Alcune di queste cause comportano solo disagi temporanei e facilmente curabili, mentre altri problemi sono più gravi e persistenti.

L’incontinenza urinaria può avere un profondo impatto sul benessere emotivo, psicologico e sociale del paziente. Tuttavia, risulta quasi sempre da una condizione medica sottostante, che può essere gestita o curata con successo.

Cosa accade in condizioni normali?

La funzione urinaria è controllata da un’attività sinergica tra le vie urinarie e il cervello. In particolare, la continenza e la minzione implicano un equilibrio tra le azioni muscolari volontarie (sistema nervoso somatico) e quelle involontarie (regolate dal sistema nervoso autonomo e coordinate da un meccanismo riflesso).

Quando la minzione è completata, inizia la fase di riempimento: l’urina è raccolta nella vescica, dove si accumula fino al momento della sua eliminazione, che avviene tramite l’uretra. La vescica, esplica una funzione sia di serbatoio (accumulo di urina) che di pompa (espulsione dell’urina).

Lo stimolo minzionale insorge quando il riempimento della vescica è consistente (circa 200ml, 1/3 della sua capacità massima): lo stiramento delle pareti vescicali innesca l’invio di segnali nervosi al midollo spinale e al cervello. In risposta a questi stimoli, il sistema nervoso avvia il riflesso di svuotamento: i nervi del midollo spinale segnalano al muscolo detrusore di contrarsi e, allo stesso tempo, inducono il rilassamento dello sfintere interno (muscolo involontario che circonda il collo della vescica). In risposta, l’individuo, avverte la sensazione di pienezza e trattiene l’urina contraendo volontariamente i muscoli dello sfintere esterno, che circondano l’uretra. Se l’individuo si oppone volontariamente alla minzione, il riflesso di svuotamento si autorigenera; ad ogni ciclo avviene la seguente sucessione di eventi: 1) Progressivo e rapido aumento della pressione vescicale 2) Mantenimento di un’elevata pressione vescicale 3) Ritorno della pressione vescicale al livello basale. Segue un periodo refrattario (di temporanea inibizione) che precede l’innesco di un nuovo riflesso di svuotamento.

Non appena le condizioni sociali lo consentono – con il collo vescicale aperto e con il muscolo detrusore che comprime la vescica – l’urina defluisce nell’uretra e la persona rilassa consapevolmente i muscoli dello sfintere uretrale esterno per urinare. Questa decisione è volontaria, per questo durante la minzione il flusso urinario può essere interrotto volontariamente con la contrazione dello sfintere esterno. La volontà di trattenere l’urina ha comunque un limite e se il riflesso della minzione è sufficientemente intenso (a causa di un abnorme stiramento delle pareti vescicali) l’inibizione riflessa dello sfintere esterno prevale sui comandi volontari che si oppongono alla minzione.

La continenza, sia nell’uomo che nella donna, è quindi affidata alla presenza di due sfinteri principali, uno prossimale (a livello del collo vescicale, non controllato dalla volontà), ed uno distale localizzato a livello dell’uretra (sotto il controllo del sistema nervoso volontario). Partecipano alla continenza anche i muscoli pelvici ed i legamenti che sostengono il collo vescicale e l’uretra, nonché tutte le strutture nervose coinvolte.

L’incontinenza si verifica se la chiusura del collo vescicale è insufficiente (incontinenza da sforzo) o se i muscoli che circondano la vescica sono iperattivi e si contraggono involontariamente e all’improvviso (incontinenza da urgenza).

Cause

Il disturbo è più comune nella popolazione femminile, sia per l’anatomia del tratto urinario, che per implicazioni ormonali.

Diversi studi scientifici hanno riscontrato che la gravidanza e il parto (tramite taglio cesareo o parto vaginale) possono aumentare il rischio d’incontinenza urinaria. In tali casi, si verifica un indebolimento dei muscoli e dei legamenti del pavimento pelvico, che causa una condizione chiamata ipermobilità uretrale (l’uretra non si chiude correttamente). L’incontinenza urinaria interessa circa il 20-40% delle donne dopo il parto; il più delle volte è transitoria (scompare spontaneamente nel giro di un mese o poco più) e come vedremo in seguito è perlopiù “da sforzo”. Anche il prolasso dell’utero può causare incontinenza. Questa condizione si verifica in circa la metà di tutte le donne che hanno partorito. Durante la menopausa, i soggetti di sesso femminile possono soffrire di perdite di urina a causa della diminuzione dei livelli di estrogeni ed è interessante notare che la terapia estrogenica sostitutiva non si è dimostrata utile nella gestione dei sintomi.

Gli uomini tendono a sperimentare l’incontinenza urinaria meno spesso rispetto alle donne. L’iperplasia prostatica benigna (ingrossamento della ghiandola prostatica) è la causa più comune di incontinenza urinaria negli uomini dopo i 40 anni. Talvolta, il tumore alla prostata e alcuni trattamenti medici rivolti alla sua gestione sono associati al disturbo. L’esito di un intervento chirurgico o della radioterapia, ad esempio, possono danneggiare o indebolire i muscoli che controllano la minzione.
Negli uomini e nelle donne, il processo di invecchiamento provoca un generale indebolimento dei muscoli dello sfintere uretrale e una diminuzione della capacità della vescica.
Alcuni casi di incontinenza urinaria sono temporanei e, spesso, sono causati dallo stile di vita. Bere alcol, bevande contenenti caffeina o qualsiasi liquido in quantità eccessive può causare una perdita del controllo della vescica. Anche certi farmaci possono indurre un breve periodo d’incontinenza: diuretici, estrogeni, benzodiazepine, antidepressivi e lassativi. Inoltre, alcune condizioni di salute sono associate al disturbo: diabete, ipertensione, problemi alla schiena, obesità e morbo di Alzheimer. La stitichezza e le infezioni del tratto urinario possono aumentare la necessità di urinare. Anche disturbi come la sclerosi multipla, la spina bifida, la malattia di Parkinson, l’ictus e le lesioni del midollo spinale possono interferire con la funzione nervosa della vescica.

Tipi di incontinenza urinaria

Incontinenza urinaria da sforzo

Nota anche come incontinenza urinaria da stress, è causata essenzialmente dalla perdita di sostegno dell’uretra che, di solito, è conseguenza di danni ai muscoli del pavimento pelvico provocati dal parto o da altre cause.

L’incontinenza urinaria da sforzo è caratterizzata da perdite di piccole quantità di urina e si verifica quando vi è un aumento della pressione addominale, soprattutto durante attività come il sollevamento o il chinarsi, la tosse, le risate, il salto con la corda o gli starnuti.

Incontinenza urinaria da urgenza

Questo tipo di incontinenza è accompagnato da un improvviso e forte bisogno di urinare, che non lascia abbastanza tempo per raggiungere il bagno (impossibilità di inibire, bloccare o rimandare lo stimolo ad urinare). L’incontinenza da urgenza è causata da improprie contrazioni (non inibite) del muscolo detrusore durante la fase di riempimento ed è caratterizzata da fuoriuscita di grandi quantità di urina. Quando questo accade, la necessità di urinare non può essere soppressa volontariamente. Fattori di rischio per l’incontinenza da urgenza includono l’invecchiamento, l’ostruzione del flusso di urina, lo svuotamento incoerente della vescica e una dieta ricca di sostanze irritanti (come caffè, tè, cola, cioccolato e succhi di frutta acidi).

Incontinenza urinaria mista

E’ una combinazione di incontinenza da urgenza e da stress.

Incontinenza urinaria da rigurgito

Si verifica quando la vescica non si svuota completamente, in presenza di un ostacolo al normale flusso di urina o se il muscolo destrusore non può contrarsi efficacemente. È caratterizzata da gocciolamento post-minzionale (fenomeno in cui la vescica perde lentamente nell’uretra residui di urina, dopo lo svuotamento). Le cause dell’incontinenza urinaria da rigurgito includono: tumori, stitichezza, iperplasia prostatica benigna e danni ai nervi. Anche il diabete, la sclerosi multipla e l’herpes zoster possono provocare questo problema.

Incontinenza strutturale

Raramente, problemi strutturali congeniti possono provocare incontinenza, di solito, diagnosticata durante l’infanzia (esempio: uretere ectopico, valvole uretrali posterioriecomplesso estrofia-epispadia). Fistole vescico-vaginali e uretero-vaginali, causate da traumi o lesioni ginecologiche, possono portare a incontinenza urinaria.

Incontinenza funzionale

Può verificarsi anche in assenza di un problema biologico o medico. I pazienti con incontinenza funzionale hanno disabilità mentali o fisiche, che impediscono loro di urinare normalmente, anche se il sistema urinario è di per sé strutturalmente intatto. La persona riconosce la necessità di urinare, ma non può o non vuole raggiungere una toilette. Come abbiamo visto, oltre una certa soglia di riempimento vesicale, il riflesso involontario della minzione supera il controllo volontario della stessa → la perdita di urina può quindi essere elevata. Condizioni che possono portare a incontinenza funzionale comprendono: malattia di Parkinson, Alzheimer, disturbi della mobilità, ebbrezza per abuso di alcol, riluttanza all’uso dei servizi igienici per depressione grave o ansia, confusione mentale e demenza.

Incontinenza transitoria

Si verifica temporaneamente e può essere scatenata da farmaci, insufficienza surrenalica, ritardo mentale, ridotta mobilità e grave stipsi.

Diagnosi

Come per qualsiasi problema di salute, un’attenta anamnesi e un approfondito esame obiettivo sono fondamentali. Un urologo, in primo luogo, può porre al paziente domande circa le abitudini individuali e può raccogliere informazioni relative alla storia medica personale e familiare. Il modello di perdita del controllo minzionale suggerisce il tipo di incontinenza affrontato.

L’esame fisico si concentra sulla ricerca di segni di particolari condizioni mediche che causano incontinenza, tra cui stipsi, prolasso, ernie, ostruzione delle vie urinarie e disturbi neurologici. Di solito, alla prima valutazione sono eseguite analisi ematochimiche e delle urine, per riscontrare prove di infezione, calcoli urinari o altre cause che contribuiscono all’incontinenza urinaria. Se i risultati suggeriscono che sia necessaria un’ulteriore valutazione, possono essere raccomandate indagini come la cistoscopia o l’urodinamica, eseguite per misurare la capacità della vescica, il flusso di urina e il residuo post minzionale, oltre a stabilire il mal funzionamento dei muscoli pelvici.

Trattamento

Il trattamento per l’incontinenza urinaria dipende dal tipo d’incontinenza, dalla gravità del problema, dalla causa sottostante e da quali misure si adattano meglio allo stile di vita del paziente. Inoltre, alcuni approcci terapeutici sono ottimali per gli uomini, mentre altri sono più adatti per le donne. L’obiettivo di ogni trattamento per l’incontinenza urinaria consiste nel migliorare la qualità di vita del paziente. Nella maggior parte dei casi, la prima linea di trattamento è conservativa o minimamente invasiva. I farmaci possono essere necessari a seconda della causa dell’incontinenza. Se i sintomi sono più gravi e tutti gli altri trattamenti non sono efficaci, può essere raccomandato un approccio chirurgico. Il successo terapeutico dipende, in primo luogo, dalla corretta diagnosi. Nella maggior parte dei casi, è possibile ottenere grandi miglioramenti e la risoluzione dei sintomi.

Trattamenti conservativi

• Modifiche dello stile di vita: un significativo aumento di peso può indebolire il tono muscolare del pavimento pelvico, portando a incontinenza urinaria. Perdere peso attraverso una dieta sana e un regolare esercizio fisico è importante. Altre misure comportamentali utili comprendono: svuotamento temporizzato della vescica, prevenzione della stitichezza ed evitare di sollevare oggetti pesanti. Diminuire il volume di liquido ingerito ed eliminare la caffeina e altre sostanze irritanti per la vescica può aiutare in modo significativo.
• Esercizi muscolari pelvici (esercizi di Kegel): contribuiscono a rafforzare il pavimento pelvico, consentendo di migliorare il controllo urinario. Gli esercizi di Kegel consistono in serie di contrazioni-rilassamenti dei muscoli del pavimento pelvico, ripetute più volte al giorno. Per ripristinare il tono muscolare, possono essere utilizzate anche tecniche comportamentali alternative, che prevedono l’uso di coni vaginali o stimolazioni elettriche.

Farmaci

Alcune terapie possono influenzare i nervi e i muscoli del tratto urinario in modi diversi e, in certe situazioni, può essere utilizzata anche una combinazione di farmaci.
Farmaci comunemente usati per trattare l’incontinenza sono:

• Anticolinergici: possono bloccare i segnali nervosi che provocano la minzione frequente e l’urgenza, aiutando a rilassare i muscoli e a prevenire gli spasmi della vescica. Diversi farmaci rientrano in questa categoria, tra cui la fesoterodina, la tolterodina e l’ossibutinina. Possibili effetti collaterali includono secchezza delle fauci, stipsi, visione offuscata e vampate di calore.
• Estrogeni topici: l’applicazione, a basso dosaggio, di estrogeni sotto forma di una crema vaginale, anello o cerotto può aiutare a tonificare e a ringiovanire i tessuti nell’uretra e nelle zone vaginali. Questo può ridurre alcuni dei sintomi dell’incontinenza nelle donne.
• Imipramina: è un antidepressivo triciclico che può aiutare i pazienti con incontinenza mista.

Terapie iniettive

Alcuni trattamenti per l’incontinenza urinaria prevedono l’iniezione di:

• Tossina botulinica di tipo A (soprattutto in caso di vescica iperattiva);
• Agenti di carica (collagene bovino o materiale adiposo autologo, per favorire la chiusura uretrale e ridurre le perdite di urina).

Questi trattamenti possono essere ripetuti e, talvolta, risultati accettabili sono riscontrabili dopo iniezioni multiple. L’operazione è minimamente invasiva, ma i tassi di guarigione sono inferiori rispetto a procedure chirurgiche più invasive.

Chirurgia

La chirurgia può essere usata per gestire l’incontinenza urinaria, solo dopo il fallimento di altri trattamenti. Sono disponibili molte procedure chirurgiche e la scelta dipende da una serie di fattori, tra cui la gravità del disturbo e la presenza di un prolasso della vescica o dell’utero. La maggior parte di queste opzioni è progettata per riposizionare il collo della vescica e l’uretra nelle loro posizioni anatomicamente corrette. La chirurgia presenta alti tassi di successo.
Alcune delle procedure comunemente usate includono:

• Procedure di sling: è l’intervento più utilizzato per l’incontinenza urinaria da stress. In questa operazione, una stretta striscia di materiale, come un nastro in polipropilene, viene inserito intorno al collo della vescica e dell’uretra, per contribuire al loro sostegno e a migliorare la chiusura uretrale. In alternativa, può essere utilizzata una rete morbida (materiale sintetico), un biomateriale (bovino o suino) o una sezione di tessuto autologo, proveniente da un’altra parte del corpo. L’operazione è minimamente invasiva e i pazienti recuperano molto rapidamente.
• Colposospensione: questa procedura è destinata a fornire un sostegno alle strutture pelviche coinvolte. Viene eseguita un’incisione attraverso l’addome, che espone la vescica, e, nei tessuti vicini, sono posizionati alcuni punti di sutura. Le suture sostengono il collo della vescica e l’uretra e aiutano a controllare il flusso di urina. Questa procedura può essere eseguita anche per via laparoscopica. I risultati a lungo termine sono positivi, ma l’operazione richiede tempi di recupero più lunghi. La procedura è raccomandata soprattutto per i pazienti con incontinenza da stress.
• Sfintere urinario artificiale: questo piccolo dispositivo può essere impiantato chirurgicamente per ripristinare il controllo della minzione. Uno sfintere artificiale è particolarmente utile per gli uomini con sfinteri urinari indeboliti, a seguito del trattamento di un tumore della prostata.

I possibili esiti avversi associati a interventi chirurgici correttivi per l’incontinenza comprendono sanguinamento, infezione, dolore, ritenzione urinaria o difficoltà di minzione e il prolasso degli organi pelvici.

Cateterismo

L’incontinenza urinaria da rigurgito provocata da una ostruzione deve essere trattata con farmaci o interventi chirurgici per rimuovere il blocco. Ciò può includere la resezione del tessuto prostatico o della stenosi uretrale o la riparazione di un eventuale prolasso degli organi pelvici. Se non è riscontrata alcuna ostruzione, il miglior trattamento è quello di istruire il paziente ad eseguire l’auto-cateterizzazione, almeno un paio di volte al giorno. Tuttavia, l’uso a lungo termine di un catetere aumenta significativamente il rischio di infezione del tratto urinario.