Cos’è la disfagia?
La disfagia è una condizione di difficoltà cronica nella deglutizione, che può interessare cibi solidi e/o liquidi o bevande (a seconda del tipo).
Nonostante costituisca un disagio rilevante per chi ne soffre, di per sé la disfagia non viene considerata una malattia propriamente detta.
Ciò detto, in merito alle possibili conseguenze che potrebbe avere sulla salute (vedi sotto), segni e sintomi della disfagia rientrano comunque nell’ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems).
Etimologia del termine
Il sostantivo “disfagia” deriva dal greco “dys“, che significa “cattivo” o “disordinato”, e la radice “phag-” che significa “mangiare”.
Cause e Classificazione
Cause di disfagia
Le cause di disfagia possono essere di tipo ostruttivo, motorio o iatrogeno.
Cause ostruttive di disfagia
Corpi estranei, stenosi, tumori (soprattutto dell’esofago), diverticoli, infiammazioni, ingrossamento della tiroide, spondilite cervicale.
Cause motorie di disfagia
Scompensi funzionali di patologie sistemiche (polimiosite, sclerosi laterale amiotrofica o sclerodermia) od esofagee (acalasia, spasmo esofageo diffuso, discinesie idiopatiche dell’esofago).
Cause iatrogene
L’uso di oppiacei e / o farmaci oppioidi, o altre terapie, può esacerbare o anche causare la disfagia (cause iatrogene).
Per ulteriori dettagli su eventuali cause primarie di disfagia e loro diagnosi, passare al sotto paragrafo: diagnosi differenziale di disfagia.
Classificazione della disfagia
La classificazione della disfagia è basata sulle sue cause; in sintesi:
- Disfagia orofaringea;
- Disfagia esofagea e ostruttiva;
- Complesso di sintomi neuromuscolari;
- Disfagia funzionale, inquadrata nell’assenza cause organiche;
- Disfagia fagofobia, di origine psicogena.
Segni e Sintomi
Chi soffre di disfagia lamenta più frequentemente una certa fatica nel passaggio di solidi e/o liquidi dalla bocca allo stomaco, una mancanza di sensibilità faringea o altre inadeguatezze del meccanismo. Tuttavia, il quadro dei segni e dei sintomi può considerarsi molto più complesso di così.
Nota: alla diagnosi, è necessario che venga differenziata da altre percezioni simili tra cui l’odinofagia (deglutizione dolorosa) e il globus (sensazione di un nodo alla gola). Si tratta di condizioni indipendenti, ma talvolta compresenti.
Segni e sintomi della disfagia
Alcuni pazienti affetti da disfagia mostrano una limitata consapevolezza della loro condizione; ciò significa che la mancanza del sintomo non esclude necessariamente una malattia sottostante.
Quando non diagnosticata o non trattata, la disfagia aumenta il rischio di aspirazione polmonare e conseguente polmonite. In tal caso, il paziente può manifestare presenza – anche costante – di febbre, spesso trascurata perchè di bassa entità.
Certi soggetti presentano la cosiddetta “aspirazione silente” e non mostrano né tosse né altri segni.
La disfagia non diagnosticata può anche provocare disidratazione, malnutrizione e addirittura insufficienza renale.
In sintesi, sono segni e sintomi frequenti di disfagia orofaringea:
- sensazione consapevole di difficoltà nel deglutire;
- difficoltà a controllare il cibo in bocca;
- sensazione di soffocamento;
- incapacità di controllare la salivazione;
- difficoltà a iniziare la deglutizione;
- presenza di cibo bloccato in gola;
- tosse durante i pasti;
- velatura della voce post deglutizione;
- polmonite frequente;
- perdita di peso inspiegabile;
- costante sensazione di debolezza;
- voce gorgogliante dopo la deglutizione;
- riflesso del vomito frequente;
- rigurgito nasale durante i pasti.
Quando viene chiesto dove si “ferma” il cibo, i pazienti spesso indicano come sede dell’ostruzione la regione cervicale (collo). Il sito effettivo dell’ostruzione è sempre pari, o al limite inferiore, al livello percepito; mai superiore.
Il sintomo più comune della disfagia esofagea è l’incapacità di deglutire il cibo solido, che il paziente descrive come “bloccato” prima del passaggio nello stomaco del rigurgito.
Il dolore durante la deglutizione od odinofagia rappresenta un sintomo abbastanza distintivo di carcinoma, sebbene abbia anche numerose altre cause non correlate al cancro.
L’acalasia è una delle principali eccezioni rispetto al modello consuetudinario di disfagia, in quanto prevede una tendenza a maggiori difficoltà con i fluidi rispetto ai solidi.
Nell’acalasia si verifica la distruzione idiopatica dei gangli parasimpatici del plesso di Auerbach dell’intero esofago, che si traduce in un restringimento funzionale dell’esofago inferiore e insufficienza peristaltica per tutta la sua lunghezza.
Il calo ponderale e la disidratazione, quali conseguenze di una complicata assunzione di cibi e bevande, oltre ad essere tipiche complicazioni della disfagia, vengono anche considerati due dei più importanti segni clinici di questa malattia.
Problemi Correlati
Quando può essere pericolosa la disfagia?
Le complicanze della disfagia includono:
- Aspirazione del cibo nelle vie aeree;
- Conseguenti polmoniti;
- Disidratazione e perdita di peso.
Aspirazione del cibo e polmoniti
L’ingresso di materiale dall’orofaringe – o, in altre situazioni, dal tratto gastrointestinale – nella laringe e fino al tratto respiratorio inferiore innesca la reazione di tosse.
Questa è un meccanismo di difesa che permette di espellere i corpi estranei. Se però l’aspirazione di residui è cospicua, la tosse potrebbe risultare insufficiente a ripulire l’albero tracheobronchiale.
Come la bocca e l’intestino, anche questo tratto è normalmente colonizzato da una flora batterica fisiologica, ma anche da cariche non problematiche di microorganismi estranei.
La presenza di substrato organico promuove lo sviluppo microbico, aumentando le possibilità di infezioni bronco-polmonari.
Disidratazione e perdita di peso
Se non trattata, la disfagia compromette la normale funzione dietetica e l’assunzione di cibo e/o bevande, al punto da ridurre la quantità di nutrienti ed acqua sotto la soglia di normale fabbisogno.
In termini pratici, chi ha particolari difficoltà nella deglutizione di cibo può andare incontro a una perdita di peso. Per un soggetto anziano, o compromesso da vari problemi di salute, ciò può divenire un importante fattore di rischio per la salute.
Stesso discorso per chi lamenta una particolare difficoltà nell’ingerire i liquidi, anche se in questo caso il problema riguarda soprattutto l’insorgenza di disidratazione – che, come sappiamo, è ancora più problematico rispetto al bilancio calorico negativo.
Diagnosi
Come riconoscere la disfagia?
La persona che accusi difficoltà nella funzione deglutiva dovrebbe anzitutto rivolgersi al medico.
Sarà il professionista a stabilire in che modo procedere, anche se più frequentemente vengono scelti i seguenti mezzi e protocolli diagnostici:
- L’analisi di suoni e vibrazioni, per lo screening nelle prime fasi di ricerca.
- L’esofagoscopia e la laringoscopia, per una visione diretta dei lumi;
- Lo studio della motilità esofagea, utile nei casi di acalasia esofagea e spasmi esofagei diffusi;
- La citologia esfoliativa, mediante esofagoscopia, per rilevare eventuali cellule neoplastiche;
- L’ecografia e la TAC non sono molto utili per identificare la causa, ma possono rilevare masse anomale nel o aneurismi aortici;
- La FEES (fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing), per analizzare la reazione a diverse consistenze alimentari.
Diagnosi differenziale di disfagia
Mole cause primarie di disfagia vengono differenziate a livello diagnostico, collocando il disturbo tra le conseguenze secondarie o complicanze.
Alcune sono:
- Atresia esofagea;
- Sindrome di Paterson-Kelly;
- Diverticolo di Zenker;
- Varici esofagee;
- Stenosi benigne;
- Acalasia;
- Diverticoli esofagei;
- Sclerodermia;
- Spasmo esofageo diffuso;
- Polimiosite;
- Ragnatele esofagee;
- Cancro esofageo;
- Esofagite eosinofila;
- Ernia iatale, soprattutto di tipo paraesofageo;
- Disfagia lusoria;
- Ictus;
- Malattia di Fahr;
- Encefalopatia di Wernicke;
- Malattia di Charcot-Marie-Tooth;
- Morbo di Parkinson;
- Sclerosi multipla;
- Sclerosi laterale amiotrofica;
- Rabbia;
- Spondilosi cervicale.
La disfagia esofagea è quasi sempre causata da una malattia all’interno o adiacente all’esofago; occasionalmente tuttavia, la lesione può collocarsi nella faringe o nello stomaco.
In molte delle condizioni patologiche che causano la disfagia, il lume si restringe perdendo flessibilità.
Inizialmente causano difficoltà soprattutto i cibi fibrosi ma, in seguito, il problema può estendersi a tutti i solidi e successivamente anche ai liquidi.
In maniera abbastanza soggettiva, certi pazienti con difficoltà a deglutire possono trarre beneficio da liquidi addensati – sebbene, finora, non ci siano studi scientifici che ne dimostrino oggettivamente i benefici.
La disfagia può manifestarsi come risultato di patologie del sistema nervoso autonomo tra cui soprattutto l’ictus e la SLA (sclerosi amiotrofica laterale), o come conseguenza della rapida correzione iatrogena di uno squilibrio elettrolitico.
Trattamento
Il trattamento generale della disfagia è basato su una valutazione approfondita e multidisciplinare.
Le strategie differiscono da paziente a paziente per soddisfarne le esigenze specifiche.
La scelta precisa del modus operandi viene stabilita in base ad una serie di fattori tra cui: diagnosi, prognosi, reazione alle strategie compensatorie, gravità della disfagia, stato cognitivo, funzione respiratoria, livello di assistenza, motivazione e interesse del paziente.
Bypassando tutto ciò che riguarda la cura di eventuali patologie primarie, parliamo ora della terapia conservativa e preventiva per la disfagia.
Terapia conservativa e preventiva
Nel trattamento di questo disturbo è necessario preservare sempre un’adeguata assunzione di cibo e liquidi; in tal senso, vengono in aiuto: accorgimenti posturali, esercizi e manovre per migliorare la deglutizione, prodotti che aumentano la consistenza dei cibi e integratori nutrizionali.
L’obiettivo primario è mantenere o riportare il paziente all’alimentazione orale (intesa come l’atto di cibarsi per mezzo della bocca), ottimizzando lo stato nutrizionale ed evitando le aspirazioni accidentali potenzialmente responsabili di polmoniti.
Per fare ciò, è essenziale garantire una deglutizione sicura di quantità sufficienti sia di liquidi che di alimenti sufficientemente nutrienti.
Ciò richiede sempre l’adozione procedure di trattamento compensativo, non sempre facili, perché spesso comportano un aumento del numero dei pasti e un maggiore sforzo da parte del paziente.
Tuttavia, se anche ciò non bastasse a mantenere il peso, potrebbe essere necessario integrare il tutto con un metodo di alimentazione supplementare non orale.
Vediamo ora in cosa consistono le procedure di trattamento compensativo.
Procedure di Trattamento Compensativo
Le cosiddette Compensatory Treatment Procedures (procedure di trattamento compensativo) sono metodiche terapiche concepite per modificare il flusso del cibo e/o dei liquidi.
Non incidono direttamente sulla fisiologia della deglutizione, ma riducono i sintomi e le possibili complicanze da disfagia.
Tra queste citiamo:
- Tecniche posturali;
- Esercizi motori di deglutizione;
- Aumento della consistenza di alimenti e liquidi;
- Supplemento nutrizionale.
Si rivelano spesso utili anche:
- Modifica del volume e della velocità di presentazione del cibo;
- Tecnica per migliorare la consapevolezza sensoriale orale;
- Protesi intraorale.
Aumento della consistenza di cibi e bevande
L’aumento della consistenza di cibo e bevande non è da tutti considerata una soluzione efficacie.
Secondo un lavoro intitolato “Use of modified diets to prevent aspiration in oropharyngeal dysphagia: is current practice justified?“, di O’Keeffe ST (July 2018) – BMC Geriatrics – l’adozione di tale strategia potrebbe essere di discutibile utilità nel prevenire la polmonite da aspirazione, nel migliorare lo stato nutrizionale, di idratazione e nell’ottimizzare la qualità della vita.
Peraltro, nella pratica clinica, si incappa spesso nel dilemma di “quanto” alterare queste proprietà. Questo soprattutto a causa della difficoltà di valutazione, comunicativa e perché le disfagie non sono tutte uguali – al contrario, colpiscono in maniera estremamente diversificata.
Si è reso quindi necessario creare uno standard di valutazione riferito al grado di consistenza.
Nel 2015, il International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) ha quindi prodotto una linea guida di 8 livelli (0-7), nella quale:
- le bevande sono misurate dai livelli 0 – 4;
- gli alimenti sono misurati dai livelli 3 – 7.
[Cichero JA, Lam P, Steele CM, Hanson B, Chen J, Dantas RO, Duivestein J, Kayashita J, Lecko C, Murray J, Pillay M, Riquelme L, Stanschus S (April 2017). “Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework“. Dysphagia].
È probabile che questa iniziativa, molto apprezzata tra i professionisti della disfagia, migliori il livello di comunicazione e porterà a una maggiore standardizzazione delle diete specifiche.
Cambiare la postura durante il pasto per migliorare la disfagia
Come suggerisce uno studio intitolato “Effect of posture on swallowing“, di Ahmad H Alghadir, Hamayun Zafar, Einas S Al-Eisa, e Zaheen A Iqbal, la modifica posturale è un valido contributo riabilitazione di pazienti con disfagia.
Questo perché, adottando la giusta postura durante il pasto, è possibile:
- Migliorare la velocità e la sicurezza della deglutizione, influenzando positivamente il flusso del bolo;
- Chiudere le vie aeree per prevenire l’aspirazione polmonare.
Ogni tecnica posturale ha un effetto specifico sul flusso alimentare e sulla coordinazione delle strutture orofaringee, fornendo un compenso dei difetti specifici della deglutizione orofaringea.
Le tecniche posturali più utilizzate per prevenire le complicanze della disfagia sono le seguenti:
- Mento verso il basso (flessione del collo): questa tecnica viene utilizzata nei pazienti che hanno difficoltà ad iniziare la deglutizione. Nel passaggio orofaringeo, consente alle vie aeree di allargarsi e stringersi correttamente, per prevenire l’aspirazione;
- Testa alta (estensione): prevede l’uso della gravità per aiutare a spostare il cibo dalla parte anteriore della bocca a quella posteriore;
- Testa ruotata (guardando una spalla): la testa viene girata verso il lato danneggiato o più debole con il mento rivolto verso il basso;
- Sdraiato su un lato: viene utilizzata quando vi è debolezza dei muscoli faringei e provoca l’aspirazione del residuo.
Esercizi e manovre per migliorare la fisiologia della deglutizione
Sono progettate per modificare e / o migliorare la fisiologia della deglutizione e possiamo riassumerle nei seguenti punti:
- Esercizi di mobilità orale e faringea;
- Esercizi di resistenza;
- Esercizi per il controllo del bolo;
- Manovre di deglutizione;
- o Deglutizione sopraglottica
- o Deglutizione super-sopraglottica
- o Deglutizione faticosa
- o Manovra di Mendelsohn.
Nota: per mantenere una deglutizione sicura e nutrizionalmente adeguata, i pazienti possono richiedere una combinazione di procedure.
Ad esempio, per consentire al paziente di deglutire in modo sicuro ed efficiente, si possono combinare strategie posturali e manovre di deglutizione.
Manovre di deglutizione
Per gestire la disfagia si possono anche utilizzare diverse manovre:
- Deglutizione sovraglottica: utilizzata in caso di chiusura tardiva delle corde vocali. Al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e poi trattenere il respiro. La deglutizione avviene trattenendo il respiro e tossendo subito dopo.
- Deglutizione super-sovraglottica: utilizzata quando si verifica una riduzione della chiusura delle vie aeree. Al paziente viene chiesto di fare un respiro, trattenere il respiro contraendo gli addominali nella manovra di Valsalva, deglutire mentre sta ancora trattenendo il respiro e quindi tossire immediatamente dopo la deglutizione.
- Manovra di Mendelsohn: utilizzata quando c’è scoordinazione nella deglutizione. Al paziente viene insegnato a tenere in alto il pomo d’Adamo durante la deglutizione.
Conclusioni sul trattamento conservativo della disfagia
In conclusione, la terapia della disfagia si basa per lo più sulle procedure di trattamento compensativo, e in particolare su due aspetti:
- l’educazione ad una più efficiente e sicura deglutizione;
- l’utilizzo di prodotti che modificano la consistenza di alimenti e liquidi.
Uno complementare all’altro, sono entrambi utilissimi e anzi determinanti alla prevenzione delle complicazioni annesse alla disfagia.
In tal senso, svolgono certamente un ruolo primario sia la costanza e l’impegno nell’applicazione degli accorgimenti posturali e motori, ma anche la scelta dei prodotti migliori finalizzati a ottimizzare la deglutizione.
Epidemiologia
La disfagia colpisce il 3% della popolazione generale e sembra più comune in terza età.
La disfagia ha un’incidenza maggiore, oltre che sugli anziani, anche sui soggetti che hanno subito un ictus.
D’altro canto, i disturbi della deglutizione basati su anomalie congenite, danni strutturali e / o condizioni mediche, interessano qualsiasi fascia d’età.
